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Qu’est-ce que l’analyse des causes profondes dans les SMS aéronautiques

Si vous réunissez 10 responsables de la sécurité dans une pièce et que vous leur demandez quelle est l’analyse des causes profondes, ils obtiendront dix réponses différentes.

Les professionnels de la sécurité déclarent tous qu’ils effectuent une analyse des causes profondes à un moment donné au cours de leur processus de gestion des risques. Dans leur esprit, c’est probablement vrai.

Mais l’analyse des causes profondes pour un responsable de la sécurité ne sera pas nécessairement la même pour un autre responsable. En effet, il n’existe ni une définition standard et acceptée de ce qu’est une analyse des causes profondes, ni un processus standard pour effectuer l’analyse des causes profondes, comme :

• Analyse des 5 pourquoi ;
• Analyse du diagramme en arête de poisson ; ou même le
• Modèle COQUILLE.

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Définition de l’analyse des causes profondes requise ?

Ce n’est pas non plus nécessairement une bonne chose pour qu’il y ait une « définition » d’analyse des causes profondes en soi, car le fait de boxer tout concept de gestion des risques avec des définitions a tendance à plafonner la performance et à contrecarrer l’ingéniosité. C’est pour la même raison que les agences de surveillance et les organismes de normalisation comme la FAA, l’IATA ou l’OACI recourent souvent à un langage vague dans leurs exigences de conformité afin de maintenir la flexibilité des performances.

Les agences de réglementation publient une documentation SMS qui explique les concepts et les attentes en matière de conformité. Les régulateurs gardent leurs documents d’orientation vagues pour une raison simple. L’industrie aéronautique est si complexe avec les différents types de prestataires de services aéronautiques qu’il serait impossible de rédiger une prescription qui s’applique à tous les opérateurs dans chaque emplacement géographique. Par conséquent, il est logique que la réglementation n’oblige pas un exploitant à mettre en œuvre un processus de gestion des risques d’une seule manière prescrite, car il peut exister plusieurs solutions tout aussi efficaces pour répondre à une exigence réglementaire particulière.

Mis à part les définitions, il est utile d’établir les objectifs de l’analyse des causes profondes :

• Établir les causes sous-jacentes du risque ;
• Être capable de répondre pourquoi quelque chose est arrivé;
• Comprendre ce qui peut être fait pour éviter que quelque chose ne se reproduise ; et
• Identifier les précurseurs du risque.

Atteindre ces objectifs peut être le produit d’une analyse de nœud papillon de 2 heures, ou cela peut être une tasse de café et une réunion de brainstorming animée avec l’équipe de sécurité. L’analyse des causes profondes n’est pas une « chose » à définir, c’est une processus avec des objectifs clairs. Votre processus doit être tout ce qui vous aide à atteindre ces objectifs.

Compréhension commune de la gestion proactive et réactive des risques

Tout comme l’analyse des causes profondes, les définitions de la gestion proactive et réactive des risques sont quelque peu insaisissables. La plupart des professionnels de la sécurité accepteraient les déclarations suivantes concernant la gestion réactive et proactive des risques :

Avec cette compréhension, nous qualifierions l’analyse des causes profondes de réactive, car elle est souvent effectuée en réponse à des incidents de sécurité. Les actions correctives, préventives et de détection mises en œuvre en réponse à des incidents de sécurité seraient également considérées comme réactives.

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Compréhension alternative de la gestion proactive et réactive des risques

Il existe cependant d’autres manières d’envisager une gestion proactive et réactive des risques. Même si vous n’êtes peut-être pas d’accord, une autre façon potentiellement utile de conceptualiser la gestion proactive et réactive des risques est la suivante :

• La gestion proactive des risques désigne les activités (comportements, contrôles, etc.) conçues pour empêcher qu’un événement à risque (lorsqu’un danger « s’exprime ») ne se produise ; et
• La gestion réactive des risques correspond à des activités (comportements, contrôles, etc.) conçues pour atténuer la gravité et la probabilité de dommages potentiels après la survenance d’un événement à risque.

Forts de cette compréhension, nous qualifierions l’analyse des causes profondes de proactive, car elle est conçue pour prévenir un incident similaire à l’avenir en atténuant tous les risques attendus. Les actions correctives seraient considérées comme réactives, tandis que les actions préventives seraient considérées comme proactives, tout comme les contrôles de détection des risques sont proactifs.

Ce qu’il faut retenir ici, c’est que les définitions de gestion proactive et réactive des risques sont simplement des modèles pour nous aider à comprendre les activités de gestion des risques. Bien que les définitions soient utiles dans les discussions sur les SMS aéronautiques, nous pouvons souvent les analyser jusqu’à la mort sans en tirer d’avantages supplémentaires.

Le problème de comprendre l’analyse des causes profondes comme étant uniquement réactive

L’analyse des causes profondes est souvent considérée comme réactive car elle est généralement effectuée en réponse à des incidents de sécurité. Cependant, il n’y a aucune raison d’imposer cette limitation au processus d’analyse des causes profondes. L’analyse des causes profondes peut être utilisée :

L’analyse des causes profondes peut constituer un processus de gestion des risques extrêmement crédible à utiliser pour des risques qui ne se sont pas produits.

De plus, comme indiqué ci-dessus, considérer l’analyse des causes profondes comme étant uniquement réactive limite la compréhension potentielle de ce que peuvent être les activités proactives et réactives. Je plaide ouvertement pour une approche plus libérale pour comprendre ce que sont « proactif » et « réactif », à condition que votre entreprise soit claire sur ses objectifs et ses définitions.

Prévenir les expressions de risque est à la base de la mise en œuvre des SMS pour l’aviation. On pourrait faire valoir que la « prévention des risques » est la meilleure définition du terme « proactif ». Que cette prévention soit effectuée en abordant le risque potentiel avant qu’il ne se produise ou après qu’il se produise n’a pas tant d’importance que l’efficacité avec laquelle le risque est coupé au niveau des genoux.

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L’analyse des causes profondes est-elle réactive ou proactive ?

Voici les réponses potentielles très insatisfaisantes :

• L’analyse des causes profondes peut être proactive ou réactive selon la manière dont elle est utilisée ; et
• L’analyse des causes profondes est à la fois réactive et proactive.

Le fait que l’analyse des causes profondes soit une technique proactive ou réactive dépend de la façon dont vous conceptualisez réactif et proactif. J’ai tendance à considérer l’analyse des causes profondes comme à la fois réactive et proactive, car elle comporte des éléments des deux types de gestion des risques – ce qui en fait un outil de gestion des risques vraiment précieux et unique.

Cependant, si vous adoptez une approche plus traditionnelle des définitions proactives et réactives, il n’y a aucune raison pour que vous identifiiez l’analyse des causes profondes comme réactive ou proactive, selon la manière dont elle est utilisée.

Pour une autre technique de gestion des risques qui s’avérera extrêmement utile pour identifier « ce qui n’a pas fonctionné », consultez cette procédure pas à pas gratuite pour l’analyse des déficits SMS :

Dernière mise à jour en décembre 2023.