Une panne d’instrument non identifiée a provoqué la descente d’un Saab 340 de Link Airways sous la pente de descente à l’aéroport de Sydney, a rapporté l’ATSB.
Dans son rapport final sur l’incident du 24 octobre 2022, l’organisme de surveillance de la sécurité des transports a déclaré que l’équipage du VH-VEQ, qui effectuait un vol régulier au départ de Canberra, avait reçu « des indications erronées sur la pente, sans aucune indication de panne » à l’approche. piste 34L par une nuit nuageuse.
Le contrôle de la circulation aérienne a autorisé l’avion à effectuer une approche avec le système d’atterrissage aux instruments (ILS), et l’avion, avec le pilote automatique engagé, a intercepté le localisateur ILS à une altitude et à une distance de la piste qui l’ont positionné près de la pente de descente pour l’approche.
Alors que l’approche se poursuivait, l’équipage a observé que l’avion n’avait pas commencé à descendre comme prévu, les instruments du cockpit indiquant que l’avion restait sur la pente de descente.
« En réponse, le commandant de bord a augmenté le taux de descente avant de réengager le pilote automatique. Le pilote automatique a maintenu le taux de descente accru et l’approche s’est poursuivie jusqu’à ce que l’avion descende nettement en dessous de la pente de descente et que le système d’avertissement de proximité du sol génère une alerte de « pente de descente » », a déclaré Stuart Macleod, directeur de la sécurité des transports de l’ATSB.
À peu près au même moment, l’équipage a jugé l’approche instable et a entamé une approche interrompue. L’équipage a ensuite identifié les indications erronées de l’alignement de descente et a effectué un atterrissage en toute sécurité en utilisant un type d’approche différent.
« Cet équipage était confronté à un scénario complexe », a déclaré Macleod.
« L’absence d’indications de panne a réduit la capacité de l’équipage à identifier le défaut, qui montrait incorrectement l’avion sur la trajectoire d’approche correcte et attendue.
« Cet incident met en évidence l’importance d’utiliser toutes les indications disponibles et de réagir rapidement à un dépassement significatif des performances attendues ou des indications des instruments.
« Cela souligne également la valeur du respect des procédures opérationnelles pour garantir la sécurité de l’exploitation des avions. »
La source précise de l’erreur n’a pas pu être déterminée au cours de l’enquête, qui comprenait le démontage du processeur d’affichage du commandant de bord par le fabricant.
Même si les mesures de maintenance n’ont pas pu être liées à l’incident, l’exploitant a élaboré et mis en œuvre plusieurs mesures de sécurité liées à la maintenance à la suite de l’événement.
« Celles-ci comprenaient une procédure standardisée de réinstallation (re-rack) des composants basée sur les directives du constructeur aéronautique », a déclaré Macleod.
« Cette procédure vise à réduire les défauts éventuellement créés lors du dépannage. »
L’exploitant a également publié un avis interne au personnel de maintenance fournissant des conseils sur les éléments à inclure dans le texte explicatif de la maintenance.
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